Wil je zorg aanvragen voor jezelf of iemand anders? We helpen je graag. Vul het formulier zo volledig mogelijk in, zodat we een goed beeld krijgen van je ondersteuningsbehoefte. Natuurlijk gaan we vertrouwelijk om met alle informatie die je met ons deelt.
Vul bij ‘Persoonsgegevens’ de gegevens in van de persoon voor wie je zorg aanvraagt.
Bij ‘1e contactpersoon’ geef je aan wie het aanspreekpunt is voor Met verbinding. Ben jij dat zelf? Klik dan op “ja,” zodat je jouw gegevens niet opnieuw hoeft in te vullen.
Onder ‘Aangemeld door’ zet je de gegevens van degene die de aanmelding doet. Ben jij dat ook? Klik dan weer op “ja.”
Vul het e-mailadres in waar we de bevestiging naartoe mogen sturen. Dit is meestal het adres van de aanmelder.
Velden met een * zijn verplicht.